Undergraduate Industry Experience Programme (UIEP)




If you have previously registered with a MARii program, please use your IC number and the latest reference code to retrieve your information

PERSONAL INFORMATION / Maklumat Peribadi
PRIVATE AND CONFIDENTIAL / Sulit dan Persendirian
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
PERSONAL BACKGROUND / Keterangan Keluarga
*
*
*
*
*
*
*
*
*
NO. NAMA PENUH UMUR JANTINA PEKERJAAN TINDAKAN
1
APPLICANT'S EDUCATION BACKGROUND / Maklumat Pendidikan Pemohon
UNIVERSITI

No identity card uploaded.



No identity card back uploaded.

No student card uploaded.



No student card back uploaded.

APPLICANT'S OTHER SKILLS / GENERAL QUESTIONNAIRES
Lain-lain Kemahiran / Soalan Umum
*
*
PENGAKUAN *
Saya faham iaitu adalah menjadi kebiasaan bagi Malaysia Automotive Robotics And IoT Institute (MARii) untuk menyiasat segala butir-butir yang diberikan di dalam borang permohonan program. Saya akui bahawa segala butir-butir adalah benar dan betul. Saya membenarkan segala keterangan yang diberi disiasat seperti majikan dahulu dan sekarang dan rujukan . Sekiranya keterangan yang diberi adalah palsu, saya boleh diberhentikan dari program ini dengan serta merta dan adalah menjadi syarat wajib program bagi setiap peserta untuk kepilkan satu (1) salinan IC, slip akaun bank (milik peserta) serta menjalani pemeriksaan kesihatan doktor dengan keputusan yang memuaskan (sekiranya perlu).
BORANG AKUAN STATUS KESIHATAN

Arahan: Sila pilih diruangan YA atau TIDAK. Jika YA sila nyatakan perincian penyakit, rawatan dan ubat-ubatan di dalam ruangan CATATAN.

A KENYATAAN YA TIDAK CATATAN
1 Adakah anda sedang menerima rawatan? Jika YA, sila nyatakan.
2 Adakah anda pernah dimasukkan ke hospital disebabkan penyakit? Jika YA, sila nyatakan.
3 Adakah anda merokok?
4 Adakah anda meminum arak?
5 Adakah anda dijangkiti COVID-19 atau mempunyai gejala COVID-19?
B PERNAHKAH ANDA MENGHIDAP PENYAKIT PENYAKIT BERIKUT YA TIDAK CATATAN
1 Masalah pening, pitam atau pengsan.
2 Sawan atau kelumpuhan.
3 Sakit kepala atau migrain.
4 Gangguan mental atau halusinasi.
5 Kencing manis.
6 Tekanan darah tinggi/tekanan darah rendah.
7 Penyakit jantung.
8 Demam berpanjangan.
9 Batuk kering.
10 Batuk berterusan lebih dari 2 minggu.
11 Gastrik atau kerap sakit dibahagian perut.
12 Masalah buah pinggang.
13 Buasir.
14 Pernah menjalani pembedahan? Jika YA, sila nyatakan.
15 Pernah mengalami kecederaan anggota badan yang teruk? Jika YA, sila nyatakan.
16 Kecacatan anggota. Jika YA, sila nyatakan.
17 Penyakit kurang darah dan mudah berdarah.
18 Lain-lain penyakit untuk makluman? Jika YA, sila nyatakan.
C PEREMPUAN (Soalan tambahan bagi perserta perempuan) YA TIDAK CATATAN
1 Adakah anda mempunyai masalah haid?
2 Pernahkah anda dirawat bagi sakit puan?
3 Adakah anda mengandung?
PENGAKUAN *
Saya faham iaitu adalah menjadi kebiasaan bagi Malaysia Automotive Robotics And IoT Institute (MARii) untuk menyiasat segala butir-butir yang diberikan di dalam borang akuan status kesihatan. Saya akui bahawa segala butir-butir adalah benar dan betul. Saya membenarkan segala keterangan yang diberi disiasat. Sekiranya keterangan yang diberi adalah palsu, saya boleh diberhentikan dari program dengan serta merta dan adalah menjadi satu syarat penyertaan program bagi setiap peserta (apabila perlu) untuk menjalani pemeriksaan doktor dengan keputusan memuaskan.